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亮点|国内领先!实现山东职工长期护理保险全覆盖

万山红投资网 2021-12-21 08:44

12月20日,记者从省医保局召开的新闻发布会上了解到,继全省16市全面建立职工长期护理保险制度后,近日,省医保局等5部门制定发布了《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》号,将于2021年12月20日起施行。至此,山东成为全国首个实现职工长期护理保险全覆盖的省份。

长期护理保险是以互助方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗提供资金或服务保障的社会保险制度。这对减轻残疾人医疗费用负担,提高其生活质量,促进社会和谐,促进经济社会发展具有重要意义。省委、省政府高度重视长期护理保险制度建设,积极贯彻落实中央决策部署,推动山东长期护理保险走在全国前列。目前,全省已有16个市全面建立职工长期护理保险,全省长期护理保险参保人数已达3434.9万人。

《通知》实施后,为确保政策有效执行,保障群众及时享受福利,《通知》对参保范围、资金筹集、资金管理、待遇政策、费用结算、管理服务、监督检查等作出了详细规定。

关于保险范围,《通知》规定,凡参加省职工基本医疗保险的职工(含退休人员),均纳入省职工长期护理保险(以下简称“长期护理保险”)。覆盖范围内的员工,通过伤残等级评定符合要求的,自批准之日起可享受长期护理保险待遇。

长期护理保险实行年度支付机制,原则上由参保单位和参保个人合理分担。初始阶段,参保单位缴费从职工医保统筹基金转入,个人缴费从职工医保个人账户资金转入。2022年资金暂按每人每年115元一次性筹集,职工医保统筹基金和个人分别承担100元和15元。从2023年起,每年1月,将一次性提高上一年12月31日参保人数。

长期护理保险基金参照社会保险基金管理办法纳入社会保障基金财政专户管理。加强资本支出管理。如果资金收支压力较大,可以通过调整筹资标准、待遇水平、给予财政补贴等方式及时解决。

在待遇保障方面,明确由省直接参保的职工需通过长期护理保险伤残评定才能享受长期护理保险待遇。伤残评定主要以《日常生活能力评定量表》为依据,包括进食、洗澡、清洁面部和口腔、穿衣、使用卫生间、上下楼梯等10个方面的自理能力评定项目。通过伤残评定后,参保人员可根据自身情况和护理需求,申请专科医疗、住院护理、居家护理其中一种服务形式。根据伤残评定,符合条件的残疾人,符合条件的基本生活照料和相关医疗费用,由省职工长期护理保险基金和职工个人按90%和10%的比例分担,个人负担可由职工医疗保险个人账户余额支付。不符合长期护理保险要求的服务费由被保险人承担。特殊照顾期间,被保险人不能重复享受医疗保险待遇;但是,在享受住院护理和居家护理待遇的同时,还可以享受门诊慢性病和特殊疾病以及普通门诊统筹的待遇。

就结算标准而言

管理服务方面,长期护理机构实行定点管理,符合条件的医疗机构和养老机构可自愿申请,经评估后成为定点机构。护理机构应当实行动态管理,建立管理服务标准体系和评价体系,对服务内涵和服务质量进行定期评估和不定期抽查,管理服务不符合要求的,取消指定时间点。加强定点机构和从业人员管理,考核结果与费用结算挂钩。引入具有相应专业服务能力的商业保险机构承接长期护理保险经办服务,经办服务费由长期护理保险基金支付,原则上控制在年度融资总额的2%左右。

在监督检查方面,建立长期护理保险信息系统,对服务机构提供的服务内容、服务时间、服务费用等进行实时传输和审核,对护理需求评估、服务行为、保险资金支付等进行全流程在线操作和监督,对涉嫌违法违规的参保人员、定点机构和经办机构依法进行查处。

《通知》同时定义了其他人员的长期护理保障政策。省辖市和济南市基本医疗保险管理的退役军人长期护理保险的筹资和待遇支付应符合本《通知》的规定,筹集的资金统一纳入各自统筹地区的基金管理,经办服务模式与基本医疗保险一致。胜利油田职工长期护理保险应符合本《通知》的规定,由胜利油田医保管理服务中心负责办理本单位职工长期护理保险。

目前已建立省级职工长期护理保险信息系统和经办服务体系,形成了伤残评定标准、申请流程、服务项目、定点机构标准、结算标准等配套政策。即日起,省级职工中的残疾职工将按程序评定,符合条件的可享受长期护理保险待遇。

(来源:大众日报)

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